Alta em fonoaudiologia: quando encerrar e como registrar

Em fonoaudiologia a melhora quase nunca tem um marco. O paciente troca menos fonemas, a voz cansa menos, a criança fala mais em sala. Nada disso acontece numa terça-feira específica.

O resultado é conhecido: o caso continua em atendimento porque nunca ficou combinado o que seria o fim.

O critério tem que existir antes

A pergunta a responder na avaliação inicial não é "quantas sessões", é o que precisa acontecer para isso terminar.

Escrito de forma observável: a criança produzir o som em fala espontânea, a rouquidão não voltar depois de um dia de uso intenso da voz, o paciente se alimentar sem engasgo na consistência combinada.

Objetivo assim tem duas propriedades que "melhorar a fala" não tem: dá para saber se foi alcançado, e o responsável entende o que está contratando.

Alta não é a única saída

Confundir tudo com "alta" apaga informação que importa depois:

• Alta — o objetivo foi alcançado.
• Alta com orientação — o objetivo foi alcançado e ficou combinado o que a família mantém em casa.
• Encerramento por abandono — o paciente parou de vir. É outra coisa, e precisa estar escrito como tal.
• Encaminhamento — o caso saiu porque o próximo passo é de outro profissional.
• Interrupção por decisão da família — acontece, e o motivo registrado protege você.

Se daqui a dois anos alguém perguntar por que o tratamento parou, a resposta tem que estar no registro, não na sua memória.

A alta que o responsável não aceita

É comum, principalmente em caso infantil. O objetivo foi alcançado e a família quer continuar, porque a terapia virou parte da rotina e porque parar dá medo.

Manter atendimento sem objetivo clínico é ruim para os dois lados. A conversa fica mais fácil quando existe um documento de onde partir — aquele objetivo escrito lá atrás, que agora está cumprido.

Reavaliação marcada para dali a três meses costuma resolver o medo melhor do que sessão indefinida.

O que registrar no encerramento

Quatro coisas, e cabe em um parágrafo:

• a queixa de entrada e o objetivo combinado;
• o que mudou, em termos observáveis;
• o motivo do encerramento, com a palavra certa da lista acima;
• a orientação deixada, se houve.

Esse registro é o que você relê se o paciente voltar em dois anos com a mesma queixa. E é o que responde por você se alguém questionar a conduta.

O caso reaberto

Paciente que volta não começa do zero. O histórico anterior é a informação mais valiosa que existe sobre ele — o que já foi tentado, o que funcionou, quanto tempo levou.

Sistema que arquiva o caso encerrado em algum lugar difícil de achar faz você refazer a avaliação inteira. O registro antigo precisa continuar à mão, em ordem, sem virar caixa de papelão.

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O AltiviaClinica distingue alta de paciente que apenas parou de vir, em vez de tratar os dois como encerrado, mantém o histórico do caso reaberto em ordem cronológica e guarda o registro pelo prazo que você configurar. O motivo detalhado do encerramento vai no registro. Veja o sistema para fonoaudiólogos ou a página de segurança.