Encaminhamento médico em fisioterapia: o que guardar e por quanto tempo

O encaminhamento chega de qualquer jeito: papel dobrado na carteira, foto no celular, print de mensagem. Alguém olha, confirma a conduta, e o papel volta para a bolsa do paciente.

Meses depois, se houver qualquer questionamento sobre por que aquela conduta foi adotada, o documento que a fundamenta não está com você.

Ele é parte do prontuário, não papelada de recepção

O encaminhamento registra três informações que o seu prontuário não tem de outra fonte: quem indicou, quando, e com que indicação.

Isso importa em dois momentos. No primeiro, quando a sua avaliação diverge do que veio escrito — e você precisa mostrar que conhecia a indicação e conduziu com fundamento. No segundo, quando alguém pergunta por que o tratamento começou.

Guardado na bolsa do paciente, ele não cumpre nenhuma das duas.

Transcreva a informação, guarde o original à parte

Duas tarefas diferentes, e a maioria só faz a segunda pela metade.

A primeira é registrar no prontuário o que o encaminhamento diz: quem indicou, a data, o número do conselho de quem assinou, a indicação em uma linha. Isso é o que você vai consultar no dia a dia, e é o que precisa estar junto da sua avaliação para o raciocínio fazer sentido quando alguém reler.

A segunda é guardar o documento em si, de forma organizada por paciente e não por data de chegada.

O que não funciona é a foto solta na galeria do celular, ou num aplicativo de mensagem organizado por conversa. O problema não é achar hoje — é achar daqui a três anos, e é o fato de dado de saúde estar morando num lugar que não foi feito para guardá-lo. Se o documento está só no celular, ele está sujeito ao que acontecer com o celular.

A validade não é sua, mas o registro é

Prazo e revalidação de pedido variam conforme o convênio e conforme a orientação do conselho da profissão, e mudam com o tempo — vale confirmar com o seu conselho a regra vigente em vez de repetir o que sempre se fez.

O que não varia é a sua parte: quando o pedido for revalidado ou substituído, o novo documento entra no histórico sem apagar o anterior. A sequência de encaminhamentos conta a história do caso.

Substituir o arquivo antigo pelo novo destrói exatamente a informação que faz a série ter valor.

Divergência entre o pedido e a sua avaliação

Acontece com frequência e não é conflito: o encaminhamento é uma indicação, e a avaliação fisioterapêutica é sua.

Quando as duas não batem, o que protege é registrar as duas coisas — o que veio indicado, o que você encontrou, e o raciocínio que levou à conduta adotada.

Registro que só mostra a conduta final deixa a impressão de que a indicação foi ignorada. Registro que mostra o caminho mostra que houve decisão clínica.

Guarda: o encaminhamento acompanha o prontuário

Ele não tem prazo próprio. É parte do registro do paciente e segue o mesmo prazo de guarda do resto, com as mesmas exigências de sigilo e de controle de acesso.

Isso significa que a informação dele precisa estar dentro do prontuário, sob a mesma regra de sigilo — não numa pasta paralela visível para a clínica inteira.

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O AltiviaClinica registra o encaminhamento como parte do prontuário, cifrado por registro, com trilha de quem abriu o quê e prazo de guarda configurável. Anexo de arquivo ainda não existe: hoje a informação do documento é transcrita para o registro. Veja o sistema para fisioterapeutas ou a página de segurança.