Prontuário psicológico: o que registrar e o que deixar de fora

Registro clínico tem duas funções que puxam em direções opostas. Ele precisa ser útil para a continuidade do trabalho — sua e de quem eventualmente assumir o caso — e precisa resistir a ser lido por alguém que você não escolheu.

A segunda função é a que costuma ser esquecida na hora de escrever. E é real: prontuário pode ser requisitado judicialmente, pedido pelo próprio paciente, ou lido por outro profissional numa transferência.

O critério que resolve a maior parte das dúvidas

Antes de registrar algo, vale a pergunta: isto é necessário para a condução do caso?

Se a resposta for não, provavelmente não deveria estar lá — por mais interessante que seja. Registro não é diário de bordo nem espaço de elaboração pessoal do terapeuta. Para isso existe supervisão.

O que costuma faltar

Registro pobre atrapalha tanto quanto registro excessivo. Costumam faltar:

• A data e o enquadre. Modalidade, duração, presencial ou remoto, quem esteve presente na sessão.
• O motivo pelo qual a pessoa procurou atendimento, nas palavras dela, no início do processo.
• As hipóteses e o plano de trabalho, com a lógica por trás — e as revisões quando mudam.
• Encaminhamentos e articulações, com data e destinatário.
• Decisões clínicas relevantes e o raciocínio que levou a elas.
• O encerramento: como terminou, se houve alta, abandono ou transferência.

Esse último item é o mais negligenciado e o mais importante quando alguém precisa reconstituir o caso depois.

O que costuma sobrar

• Transcrição de sessão. Registro é síntese, não ata.
• Julgamento de valor sobre o paciente ou terceiros. Descreva o que observou; a adjetivação some quando o documento é lido por outro.
• Dado de terceiro que não é seu paciente. O cônjuge citado na sessão não consentiu com nada e não tem prontuário ali. Registre o que é necessário ao caso, não a vida dele.
• Especulação sobre o que não foi apurado.
• Conteúdo que a pessoa pediu explicitamente para não registrar, quando não é essencial à condução — vale conversar sobre isso abertamente.

Escreva pensando em quem pode ler

Um exercício simples e desconfortável: releia o que escreveu imaginando que a pessoa atendida está lendo, ou que o documento foi juntado a um processo.

O que sobrevive a essa leitura sem causar dano é geralmente o que precisava estar ali. O que você reescreveria era, quase sempre, adjetivação ou registro desnecessário.

Isso não significa registrar menos do que o caso exige. Significa registrar com a precisão de quem sabe que o texto pode circular.

Corrigir, não apagar

Registro clínico é histórico. Se você percebe um erro depois, a correção adequada é um novo registro que aponta o anterior e explica a correção — não a reescrita silenciosa do original.

Sistema que permite editar registro antigo sem deixar rastro é um problema, não uma conveniência: destrói justamente a característica que faz o prontuário valer como documento.

Prazo de guarda e descarte

Prontuário tem prazo mínimo de guarda contado a partir do encerramento — cinco anos, no padrão adotado pela maioria dos serviços. Cumprido o prazo, o descarte é decisão sua, com responsabilidade profissional, e deve ser feito de modo que o conteúdo não seja recuperável.

Vale desconfiar de sistema que apaga registro clínico automaticamente ao fim do prazo. Mesmo que o prazo esteja correto, a decisão de descartar não é do software.

Registre perto da sessão

O detalhe que importa evapora rápido. Registro feito no fim da semana para cinco atendimentos tende a ser genérico e a misturar casos.

Dez minutos entre sessões produzem um prontuário melhor do que uma hora no sábado — e evitam a pior versão do problema, que é o registro feito meses depois, sob pressão, porque alguém pediu o documento.