Avaliação inicial em fisioterapia: o que registrar antes da primeira sessão

A avaliação inicial resolve dois problemas ao mesmo tempo, e o segundo quase sempre é esquecido.

O primeiro é clínico: definir a conduta. O segundo é o que sustenta tudo o que vem depois — sem número de entrada, você não tem como mostrar evolução, nem para o paciente, nem para quem encaminhou, nem para você mesmo daqui a vinte sessões.

Medida de entrada, não impressão de entrada

"Dor importante à mobilização" é impressão. Daqui a oito sessões, "dor moderada" não prova nada: você não sabe se mudou o quadro ou se mudou o seu jeito de escrever.

O que funciona é qualquer coisa que se repita igual:

• a escala de dor, com o mesmo movimento e a mesma pergunta;
• amplitude, medida do mesmo jeito;
• um teste funcional simples — quantos degraus, quanto tempo em pé, quantas repetições;
• o que o paciente não consegue fazer na vida dele, na frase dele.

Essa última é a mais subestimada. "Não consigo dormir de lado" é o que o paciente vai comparar. É por ela que ele decide se está valendo a pena.

O que o paciente reclama não é sempre onde dói

Vale registrar a queixa nas palavras dele e o seu achado, separados. São informações diferentes e as duas mudam ao longo do tratamento.

Misturar as duas na mesma linha é o que faz o registro ficar impossível de reler depois: você não sabe mais o que era relato e o que era exame.

Reavalie em data marcada, não quando lembrar

Reavaliação que acontece "quando parecer necessário" acontece raramente, e sempre quando já há um problema.

Marcar a reavaliação para uma sessão específica — a décima, por exemplo — resolve três coisas de uma vez: você percebe cedo o caso que não está respondendo, tem argumento concreto para propor nova série, e tem o que mostrar quando o paciente pergunta se está adiantando.

O encaminhamento faz parte do registro

Quando o paciente chega com pedido médico, ele não é um papel de protocolo — é parte do histórico do caso. Guarde junto: quem encaminhou, quando, com que indicação.

Isso importa no dia em que houver divergência entre a conduta indicada e a que foi executada, e importa se você precisar devolver informação a quem encaminhou.

A avaliação é o que responde por você

O registro de entrada é a peça mais importante do prontuário em qualquer questionamento. É o que mostra que houve exame antes de conduta, e é a base contra a qual tudo o mais é comparado.

Por isso ele não pode ser editável para sempre. Registro assinado que alguém pode reescrever meses depois vale pouco exatamente na conversa em que ele precisaria valer. Correção se faz com registro novo, que aponta o anterior.

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O AltiviaClinica guarda a avaliação como registro assinado e não editável, mantém o histórico em ordem cronológica e permite anexar o encaminhamento ao caso. Veja o sistema para fisioterapeutas ou a página de segurança.